Keloid Skar tedavisi ve ücretleri için Adana'da bulunan Uzm. Dr. Pınar Bozkurt dermataloji kliniğinden randevu alabilirsiniz.
Yara iyileşmesindeki kontrolsüz yanıt sonucunda deride, özellikle vücut üst kısımlarında oluşan, kişileri fonksiyonel ve kozmetik açıdan kötü etkileyen, deriden hafif kabarık, pembe, kırmızı renkli ya da deri renginde olabilen aşırı iz gelişimi ile karakterize bir durumdur. Kendiliğinden kaybolabilir.
Tedavide kremler, keloid içine enjeksiyon, kriyoterapi ve lazer tedavileri uygulanmaktadır. Skar dokusunun doğrudan cerrahi yöntemlerle çıkarılması uygun değildir, cerrahi girişim başlangıçtaki skar dokusunun daha da büyümesi ile sonuçlanabilir.
Keloid, Hipertrofik Skar ve Skarların tedavisinde kullanılan yöntemler aşağıda başlıklar halinde yer almakta.
Cerrahi Olarak Alınması
Keloidlerin eksizyonu tek başına başarılı bir tedavi yöntemi değildir. Cerrahi sonrası lezyonların tekrarlama oranları % 45 ile % 100 arasında değişmektedir. Cerrahi uygulama genellikle diğer tedavi yöntemleriyle birlikte kullanılır. Cerrahi öncesi kortizon uygulaması, cerrahi sonrası PDL lazer uygulaması yada cerrahi sonrası alan imiquimod krem sürülmesi gibi. Bu şekilde kombine tedaviler özellikle pedinküllü yani saplı keloidal yapılarda son derece etkilidir.
Kortizonların (Triamsinolon) Hastalıklı Dokuya İğne Olarak Yapılması
Kolay uygulanabilir ve elde edilebilir olmaları, hasta tarafından iyi tolere edilebilmeleri ve semptomları azaltmadaki başarıları nedeniyle keloid ve hipertrofik skarların tedavisinde en sık kullanılan yöntemlerden birisi lezyon içerisine steroid uygulamalarıdır. Bu amaçla dexamethasone, hydrocortisone acetate ve methyl prednisolone gibi kortizonlar kullanılmakla birlikte sıklıkla kullanılan triamcinolone acetonide dir. Uygulama alanında kolajen sentezini baskılamakta, fibroblast aktivitesini inhibe etmektedir. Keloidin yüzey alanına göre 1-2 cm2: 20-40 mg; 2-6 cm2: 40-80 mg; 6-12 cm2: 80-120 mg uygulanmaktadır.
1-4 hafta ara ile yapılmaktadır. Klinik cevaba göre 6 yadan daha uzun süre kullanılabilmekle birlikte sıklıkla 3-4 uygulama yeterli olmaktadır.
Bu uygulamaya skarda düzleşme sağlanıncaya kadar devam edilebilir. Tek başına kullanımı keloidin ağırlığını hafifletebilse de tamamen yok etmez.
Keloid cerrahi öncesi bir veya birkaç doz uygulandıktan sonra keloid cerrahi olarak alınmakta ve kortizon enjeksiyon tedavisine cerrahi sonrası devam edilmekte. Bu en sık kullanılan bir tedavi protokolüdür.
Kriyoterapi ile birlikte kullanılabilir. Önce kriyoterapi yapılmakta 2-4 dakika. 15 dakika sonra Kortizon uygulanmaktadır.
Uygulamanın yan etkileri atrofi, hipopigmentasyon, depigmentasyon, telenjektazi ve deri nekrozudur.
Kriyotedavi ile birlikte kullanımı daha etkilidir. Bu uygulama sonrası silikonda kullanılabilmektedir.
Kortizon uygulamasına bağlı olarak ilacın deri altında depolanması skar dokusu içerisinde küçük beyaz renkli plaklara neden olabilmektedir.
5-Fluorourasil, 5-FU; pirimidin analoğudur ve hücre DNA sentezini baskılamaktadır. Deriye uygulandığında fibroblastik aktiviteyi azalttığı için kelod ve skarlarda kullanılmaktadır. 5-FU (50 mg/mL) haftada 1 kez 12-20 hafta keloid içerisine kullanılmakta. Özellikle skar ve keloid için cerrahi tedavisi sonrası cerrahi alana uygulandığında bu alanda keloid ve hipertrofik skar yeniden gelişimini baskılamaktadır. Uygulama yerinde ağrı ve kaşıntı olmaktadır. Hastaların büyük bir kısmında uygulama alanında hiperpigmentasyon gelişmektedir.
Bir antineoplastik yani kanser ilacı olmakla birlite keloidlerde kullanılmaktadır. IL 1.5 IU/mL kullanımı ile başarılı sonuçlar alınmıştır.
Antihistamin olmakla birlkte kortizon gibi skar içerisine iğne olarak kullanılmaktadır.
Hastalıklı alan içerisine interferon keloid ve hipertrofik skarların tedavisi amacıyla deneysel olarak araştırılmaktadır. İnterferonlar fibroblastların kollajen sentezleme yeteneğini engellerler.İnterferon gama etkili bulunmuştur.
Antineoplastik etkisi ile fibroblastları baskılamaktadır.
Kalsiyum kanal blokörüdür. Kolajen yapımını baskılamakta ve kolajen yıkımını arttırmaktadır. Kleoid içerisine yapılmaktadır. Ayrıca keloid cerrahisi sonrası lezyon çerisine uygulama yapılabilmektedir.
Kortizon ve 5 FU birlikte kullanımı;Triamsinolon asetonid (10 mg/mL) ve 5-FU 50 mg/mL (karışım 0.1 ml:0.9 ml oranında hazırlanmakta) skar dokusu içerisine 0.02-0.35 mL dozlarda yapılmaktadır. Uygulamadan sonra uygulama alanında 7-10 gün kadar süren hafif morluklar gelişmektedir. Ayrıca 5 FU in güneş ve ışık aşırı duyarlılığı yapması nedeni ile uygulama lanı UVA ve UVB den en 7 gün boyunca yüksek koruma faktörlü ürünler ile korunmalıdır.
5 li kombinasyon;
0.25 ml fluorourasil
0.25 ml verapamil
2 ml %1 lik lidokain (Epinefrinli)
0.25 ml 40 mg/1 cc triamsinolon asetenoid
0.25 ml sodyum bikarbonat
Bu karışım keloid ve hpertrofik skar içerisine 2 – 4 haftada bir tekrarlanmakta ve 0.25- 0.5 ml uygulanmaktadır.
Bası Tedavisi
Özellikle yanık sonrası oluşan keloid ve hipertrofik skarların tedavisinde etkili bir yöntemdir. Bu tedavi yöntemi genellikle diğer tedavi yöntemleriyle birlikte kullanılır. 4-6 ay boyunca günde 18-24 saat kullanılması gerekir. Özellikle kulak lobülündeki keloidlerin tedavisinde bası yapıcı küpelerin başarılı kullanımları bildirilmiştir.
Skar üzerine 80 mm Hg sürekli basınç uygulanması skarın deriden yükselmesini engellemekte ve düzleşmesini sağlamaktadır.
Sar üzerine masaj uygulaması hipertrofik skar ve keloid gelişimini azaltmakta ve özellikle yanıklarda band gelişimini azaltmakta ve sertlik gelişimini baskılamaktadır.
Silikon
1982’de ilk kez ortaya çıkmasından bu yana; silikon plakalar, silikon içeren krem, jel ve pomadlar, var olan hipertrofik skarların küçültülmesi ve yeni hipertrofik skarların oluşumunun engellenmesi amacıyla yaygın şekilde kullanılmaktadır. Bunların içerisine Vitamin E katılarakta preparatlar hazırlanmıştır. Keloid ve hipertrofik skarlarda kızarıklık, kaşıntı ve deriden kabarmayı azaltmaktadır. Tedavi edici etkileri birçok çalışmada bildirilmiştir.
Silikon plaklar kendiliğinden yapışabilen yarı örtücü-semioklüzyon ve basınç şeklinde minumum 12 saat maksimum 24 saat ideal sürede uygulanmalıdır. Kullanımının etki mekanizması halen belirgin değildir ve çeşitli hipotezler mevcuttur. Yapılan çalışmalarda silikon sheet uygulamasının yara üzerinde basınç, ısı, oksijen miktarı gibi parametrelerde değişiklik yaratmadığı bildirilmiştir. Etkisinin skar hidrasyonunun arttırılmasına bağlı olduğu düşünülmektedir. Yapılan bir çalışmada silikon içeren ve içermeyen bası giysilerinin benzer seviyede tedavi etkisi olduğu bildirilmiştir. Silikon içeren pomad ve kremlerin, silikon sheetin gösterdiği etkiyi göstermediği düşünülmektedir.
Radyoterapi
Radyoterapinin keloid tekraralama oranını etkin bir biçimde azalttığı bilinmektedir. Kullanımı teorik olarak sonrasında kanser gelişme riski nedeniyle kısıtlıdır. Radyoterapinin tek başına kullanımının keloid tedavisindeki yeri tartışmalıdır. Cerrahi sonrası tek keloid tekrarlama oranı %50-100 arası bildirilmiştir. Ancak keloid eksizyonu sonrası adjuvan radyoterapinin uzun dönemli takipte tekrarlama sıklığı % 20 lere kadar düşmektedir. Keloid tedavisinde radyoterapide yüzeyel x-ray, elektron beam ve düşük-yüksek doz brachytherapy kullanılmaktadır. Radyoterapi ve sonrasında kanser gelişim riskleri halen tartışmalıdır.
Krioterapi
Keloid ve hipertrofik skar içerisine yada deri üzerine uygulanmaktadır. Özellikle küçük lezyonlarda tercih edilmektedir. Fazla seans uygulamaları gerekmektedir. Koyu tenli hastalarda uygulama sonrası kalıcı renk kayıpları gelişebilmektedir. Lezyon boyutlarında ortalama % 51 oranında küçülme; ağrı, kaşıntı, lezyon sertliği ve skar rengi gibi belirtilerde düzelme yaptığı bildirmiştir. Steroid uygulaması sonrası kriyoterapi kombinasyonları daha başarılı bulunmuştur.
Aslında skar dokusuna kortizon enjeksiyonundan daha başarılı bulunmuştur.
Vitamin A
Oral vitamin A’nın keloid skarların görünümünde gelişme yarattığı gözlemine dayanarak 0.1%, 0.05% yada 0.025% lik retinoik asidin deri üzerine uygulanması yara iyileşmesine ve anormal skar oluşumuna etkisini araştıran bazı çalışmalar yapılmıştır. Elde edilen sonuçlar olumlu olsa da, vitamin A’nın deriden absorbe edilebilmesi ve buna bağlı gelişebilecek hipervitaminoz ve teratojenik etkiler nedeniyle kullanımı önerilmemektedir.
Glikolik asit uygulamaları
10% – 35% fromları skar dokusu üzerinde 1-2 dakika bekletilmekte daha sonra tedavi alanı nötralize edilmektedir. Ayda 1 kez uygulanmakta 6 ay boyunca.
İmiquimod %5 Krem
İmiquimod deriye dışarıdan uygulandığında deride immün yani savunma sisteminin cevabını modifiye eden bir ilaçtır. Genital siğiller, BCC ve aktinik keratoz tedavisinde kullanılmaktadır. Bu özellikleri nedeniyle imiquimod, keloid ve hipertrofik skarların tedavisinde kullanılmıştır. Ayrıca koruyucu amaçlı cerrahi sonrası da kullanılmaktadır. Bu amaçla cerrahi ameliyatlar sonrasında 8 hafta akşamları cerrahi alanına sürülmektedir. Uygulama alanında kaşıntı, yanma, ağrı hatta hafif su toplamaları yapabilmektedir.
Diğer kremler
Centella asiatica tocopherol deriye sürüldüğünde kollajen-elastini hidrolize etmektedir. Keloid ve skar üzerine masaj le az oranlarda uygulanmaktadır.
Kamuflaj uygulaması
sadece estetik görsellik amacı ile renkli kapatıcılar kullanılabilir. Bunlar tedavi seans aralarında da hasta yaşam kalitesinin arttırılması için tercih edilebilmektedir.
Lazer Tedavileri
Klasik CO2 lazer ve argon lazerler uygulama sonrası keloidin yüksek tekrarlama oranları nedeni ile fazla tercih edilmemektedir.
PDL Lazer Uygulamaları
Bu amaçla PDL in 585 nm 6.0 – 7.5 J/cm2 (7-mm spot) yada 4.5 – 5.5 J/cm2 (10-mm spot) tercih edilmektedir. Ancak fazla seans gerekmektedir. Keloid içerisine kortizon uygulaması ile kombine kullanımı daha başarılıdır.
Hipertrofik skarlarda başlangıçta 585 nm PDL 7-10 J/cm2 kullanılmış ancak koyu tenlilerde bu enerjilerde deride hasar nedeni ile 595 nm 7 mm spot boyutu, 4-20 J/cm2 enerjilerde 1.5 -40 msn uzun pulse (LPDL) süreli PDL özellikle soğuk hava destekli kullanılmaya başlanmıştır.
Uygulama sırasında derinin korunması ve hasta konforu için soğuk hava tercih edilebilir.
Seanas aralıkları 4 haftadır. Seans sonrası hastalara sadece 7 gün mupirocin içeren antibakteriyal bir krem günde 2 defa kullanmalarını önerilmekte.
Hipertrofik skarlarda 585-nm PDL İL kortikosteriodler ile birlikte kullanılmaktadır. Bu amaçla uygulama seansında 585 nm PDL 10 mm spot boyutu, 1.5 msn pulse süresi ve 4.5-5.5 J /cm2 (ortalama 5 J/cm2) enerjilerde skar boyunca yapılmakta ve hemen sonrasında hipertrofik skara İL 10-20-mg triamcinolone acetenoid uygulanmaktadır. Seans aralıkları 2 aydır. Sıklıkla 2 seans sonrasında belirgin klinik düzelme gözlenmektedir.
Uygulama sonrası 4-6 gün kadar sürebilen purpura gelişmektedir. Bazı hastalarda 5-6 hafta kadar sürebilen hafif hiperpigmentasyon gözlenmektedir.
Nd:YAG lazer Uygulamaları
Nd:YAG lazer kullanılabilmektedir. Buda kortizon uygulamaları ile kombine edilebilmektedir.
Fraksiyonel CO2 lazer Uygulamaları
Son yıllarda Fraksiyonel CO2 lazer ile daha iyi sonuçlar alınmaktadır.
Fraksiyonelde lazer tüm cilt alanına lazer ışınımını göndermez. Bunun yerine DOT sitemi ile mikronoktalar şeklinde mikrosaniyeler içerisinde lazer ışınımı deriye ulaşmaktadır. Böylece derinin alt tabakalarına kadar uzanan silindir şeklinde termal hasar kolonları oluşturulmaktadır( mikroskopik tedavi alanları).
Bu kullanım ile derinin bütünü hasarlandırılmaz mikro hasarlı alanlar ve arada hasarlı olmayan deri alanları yaratılmaktadır. Deride yaptığı hasarlı kolonlar 120 mikron çapındadır. Buda bir insanın saçının kalınlığının nerede ise yarısına denk gelmektedir. Bunun çevresinde bunun 3 katı çapında ısının etkilediği bir alan ortaya çıkmaktadır. Bunada ısı ile hasralanan tedavi alanları denilmektedir. Bu hasarlanan kolonların çevresindeki deri sağlam kalmakta, bu sağlam dokudan iyileşme süreci başlamakta ve yeni kollajen üretimi uyarılmaktadır.
Bu nedenle Fraksiyonel CO2 lazer aslında ablatif değil mikroablatif bir sistem olarak tanımanmaktadır. Bu yöntemde uygulayıcı tecrubesi ve uygulama şekli gibi parametreler sistem tarafından standart hale gelmiştir. Kısaca uygulama sırasında her noktada istenilen derinlikte mikrohasar sağlanmaktadır.
Mikrohasarla çalışması uygulama sırasında hasta konforunun yüksek olmasını sağlamaktadır. Hastaya hiçbir anstezi yada anestezik krem kullanılmaz.
Uygulama sırasında hasta derisinde hafif ısı artışı ve batışmalar olmaktadır. Duyarlı hastalarda bu anestezik keremler ve soğuk hava ile ortadan kaldırılmaktadır.
Mikrohasar derinin iyileşme süresini kısaltmakta, işlem sonrası yaşanacak problemleri azaltmakta buda hastanın günlük aktivitesine daha kısa sürede dönmesini sağlamaktadır.
Seans sayısı hastanın sakarının tipine, izlerinin genişliğine ve şiddetine bağlıdır.
Hafif ve orta derece izlerde 1-2 ağır olgularda 3-5 seans yeterli olmaktadır.
Seans aralıkları uygulamanın performansına bağlıdır.
Hafif uygulamalarda seans aralıkları 1-1.5 ay iken derin uygulamalarda bu aralıklar 2-3 ay arasında değişmektedir.
Uygulama sonrası pansuman gerekmemektedir.
Birinci günde ciltte lazer atış yerlerinde noktasal kabuklanmalar olur. Cidinizde 3-7 gün kadar süren pullanma ve kızarıklık olmakta bunlarda kaybolmaktadır.
Ancak cildin alt tabakalarında yenilenme devam etmektedir. Hasta 3 günden sonra makyaj yapabilmekte buda hastanın günlük yaşamına hızla dönmesini sağlamaktadır. Yeni Cerrahi Alanı ve Scar Dokusu Çevresine Botulinum Toksin Uygulaması
